amyotrophic lateral sclerosis - als

nöroloji stajlarının vazgeçilmezlerine konu olan hastalıklardan biridir. 

televole bilgileri arasında hastalığın ünlü yankees oyuncusu lou gehrig in adı ile anılması yer alır. türkiye'den eşe dosta anlatılırken 'futbolcu sedat hastalığı', ya da 'hawking'in başına gelenler' olarak açıklanması; açıklama yapılan kişiye bakış açısı sağlayacaktır. 
ancak sınav esnasında, lou gehrig hastalığı dışında birinin kullanılması tavsiye edilmez.

hastalığın görülme sıklığı yüz binler ile ölçülen hastalık sınıfında yer alır. ancak staj hocalarının saplantıları göz önünde bulunudurulmak sureti ile '2/100000' akılda tutulabilir.

hastalık nörodejeneratif bir tabiata sahiptir. çakal stajyer, bu bilginin ve nöroloji stajında olmanın ışığı altında yürüyerek; tanı basamağında 'emg' kelimesini spinal kordundan çıkarabilendir. 

progresif bir seyir izleyen hastalık, motor nöronların yer aldığı; spinal kord, beyin sapı, motor korteks üçlemesinin birini, hepsini veya keyfinin estiği şekilde hepsini tutabilme kapasitesine sahiptir. 

'motor nöron hastalığı' terminolojisinden de anlaşılacağı üzere hastalığın başka yerleri tutmak gibi bir derdi yoktur. bu sebeple bulguları duyu sisteminin tatavalarından uzak; babinski, dtr, clonus, fasciculation terimlerine yakındır.

en genel anlamda als hem 1. motor nöronu (upper motor neuron) hem de 2. motor nöronu (lower motor neuron) tutabilme yeteneğine sahiptir. bu sebeptendir ki, özellikle belirgin bir tipi sorulmadığı müddetçe, akla hayale gelen her türlü motor nöron bulgusu gönül rahatlığı ile sayılabilir.

demek isterdik tabi.. ancak; sözlü dede efendi masalları tadında genellikle geçmez. bu sebeptendir ki, değişik tiplemelerin kendilerini gösterme şekillerinin akılda tutulması gerekli olacaktır.

alsin en erken bulgusu daimi olarak kas güçsüzlüğü ve/veya atrofidir. bunu; seyirmeler ve kramplar takip edebilir. als ile ilişkilendirilen seyirmeler ve kramplar, ölmekte olan motor nöronların çırpınışlarıdır. bu sebeptendir ki kas güçsüzlüğü veya atrofisi olmaksızın görülen bu çeşit semptomlar kişiyi als tanısından uzaklaştırır.

als in ne şekilde bulgu vereceği, tamamı ile tutulan motor nöron gruplarının görevleri ile ilişkilidir. 

primary lateral sclerosis, corticospinal tract tutulumu vesilesi ile 1. motor nöron bulguları olan; 
artmış dtr, spastisite, güçsüzlük ve ekstensör plantar refleks (nam-ı diğer babinski) ile kendini gösterir. 

progressive muscular atrophy, anterior horn hücrelerinin müdahil olması ile; 2. motor nöron bulguları - atrofi, kas gözsüzlüğü, azalmış dtr- ile karşımıza çıkabilir.

als prezentasyonlarından bir -hatta iki- diğer grup ise bulbar palsy dir. burada bulbar dan kastımızın; ağız, yüz ve gırtlak olduğunu bir kere okumuş bulunmak, kişinin sözlü performansında fark yaratabilir.

progressive bulbar palsy olarak andığımız grup içerisinde konunun en başında söz etmiş olduğumuz, beyin sapı - daha da doğrusu, daha bir aşağıdaki beyin sapındaki kraniyel sinir çekirdeklerinin - tutulması sonucu;
disfaji, dysarthria, dysphagia, çiğnemede güçlük ve pharyngeal reflekste azalma görülmesidir.
pekala, sözlük formatına uygun olarak konuyu daha da açıyoruz. beyin sapının en alt kısmısı medulla oblongata buradan çıkan motor sinir çekirdeği de 12. kafa çifti olan hypoglossal sinire ait olanısıdır. - bunu bilmediğinizi sakın göstermeyin, hal-i hazırda bilenlere de oh olsun; artık herkesler biliyor-
bu ulvi bilginin ışığında, 'dil'in als tespitindeki mükemmel yerinden bahseden zuzaylıların; aslında ne anlatmak istediğini kavramış bulunmaktayız. 
efendim atalarımızın dediği üzere dilin kemiği yoktur; bir de üzerinde yağ tabakası yoktur. bu yüzden fasciculation dediğimiz, 2. motor nöron bulgusu olan seyirmelerin erken evrede en bir güzel görüleceği yer dil üzeridir. bu da bulbar başlangıçlı als için pek de güzel bir bulgudur. sınavda söylerseniz puan, staj sırasında söylerseniz prestij kazanabilirsiniz. belli olmaz bu işler.

pseudobulbar palsy olarak geçmekte olan dördüncü şeklin, progressive bulbar palsy den farkı -tabi olarak başlangıçta tutmakta olduğu motor nöronların corticobulbar ve corticopontine dallar olması, ki bunlar 1. motor nörondur- pharyngeal refleksin artmış olarak bulunmasıdır şeklinde akılda tutulabilir.

gelelim ayırıcı tanı meselesine. 

als te ayırıcı tanı yapmak staj için dahi olsa çok önemlidir. house izleyenlerin daha bir güzel hatırlayacağı üzere -1.sezon 7. bölüm dnr- insanı dnr kararından döndürür bu ayrım. zira als in tedavisi hal-i hazırda yoktur. (stephan hawking nasıl oluyor da bin sene yaşıyor o zaman demeyiniz, hastalar als ten değil, als in sebep olduğu komplikasyonlardan dolayı kaybedilir. bunları engellemeyi başarabilecek bakım şartları sağlanırsa -ve tabi hasta intihara sürüklenmez ise, uzun yıllar yaşayabilirler. prognoz faslında yeniden görüşelim)

ayırıcı tanıda
1. servikal kord patolojileri
2. kafa tabanı ve alt beyin sapı patolojileri
3. conduction block ile seyreden multifocal motor neuropathy
4. cervical ve lumbosacral radiculopathy nin birlikte görülmesi 
yer alır.

als in brachial-manual ve crural tipi gözönünde bulundurulursa, brachial sinir palsisi ve peroneal sinir palsisi de -bahsi geçen 4 maddenin içinde yer almak sureti ile- sayılabilir.
- brachial-manual tip üst ekstremitelerden başlayarak diğer ekstremitelere atlarken; crural tip alt ekstremitelerden başlayarak diğer ekstremitelere sıçrar. crural tipte, düşük ayak görülmesi şaşırtıcı olmasa gerek-

ayrıcı tanılara şöyle bir göz attıktan sonra; bunları nasıl ayıralım bakışı ile, adeta bir nrş stajyeri misali mri demek fena bir başlangıç değilmiş gibi görünse de, bir nöroloji stajyeri olarak siz siz olun öncelikle emg diyerek başlayın. (genel cerrah ile dahiliyeci arasındaki ilişki hiç de ilginç olmayacak şekilde nörolojik bilimler söz konusu olduğunda nrş ile nöroloji arasında bulunmaktadır.

emg faslını açmadan önce belirtmek isterim ki; en unutulmaması gereken ayırıcı nokta als te duyusal anormalliklerin görülmeyecek olmasıdır. her ne kadar, gelişen teknoloji ile birlikte klinikte bunun bir önemi kalmamış olsa da -ve allah rızası için dur abi önce ben bir duyularına bakayım bunun diyenini görmeyecek olsak da (kandırmayın bizi ey ahali, ilk cümleniz emg olmuyorsa ben de neyim)-, als te duyu kaybının görülmeyecek olması ayrıntısıdır house ı als tanısıdan uzaklaştıran. 

bu kadar dramatizasyondan sonra emg faslına gelelim.
emg ile bir als hastasında görülecek bulgular;
- fasciculation
--- normal şartlar altında dinlenme durumunda emg de herhangi bir kasılma görülmemesi gerekir
- motor unitenin büyük aksiyon potansiyelleri
--- herhangi bir nörojenik durumda emg de karşılaşılması olası durumdur. her motor ünitenin başına düşen kas fiberlerinin artması sebebiyle ortaya çıkan bir durumdur. denerve olmuş kas ipliklerinin reinnerve olduğunu gösterir durumdur bir nevi.
- denervation potentials 
--- motor ünite kaybı ile gidiyor demiş olmayı bir üst maddedeki anlaşılmaz açıklama ile birleştiriyoruz ve bu maddeye açıklama yapmış oluyoruz
- reduced recruitment
--- işte bu fasıl biraz can sıkıcı. stajyer bazında anlaşılması ne kadar gereklidir bilinmez; ancak 

bir motor birim veya anterior horn hücresi veya bunlara bağlı bir axon hasarlanır
böyle bir hasar, söz konusu axonda bir wallerian dejenerasyona sebep verir
böylece bu akson tarafından innerve edilen tüm kas iplikleri denerve olmuş olur
böyle bir motor unit hasarı sonucu, söz konusu kasın aktivasyonu için elimizde daha az motor unite kalmış olur
normalde, bir kasın kasılmaya başlaması ile birlikte ilk motor birim 10hz lik bir recruitment a sahip olduğunda; kasılmanın selameti içün ikinci motor unit in devreye girmesi gerekmektedir
nörojenik bir durumda, bu ikinci unit eksik olduğundan, birinci motor unit in daha yüksek bir firing potansiyeline ulaşması gerekliliği ortaya çıkar
recruitment frequency, ikinci motor unitenin tetiklenmesi için gerekli olan birinci motor unite firing potansiyeline verilen addır düşüncesinden yola çıkarak; nörojenik bir lezyonda artmış olarak bulunur
böyle hızlı ateşlenen motor uniteye verilen isim 'rapid firing unit' tir; söz konusu durumda beklenenden daha az motor unit action potential görüleceğinden mütevellit; bu paterne de 'decreased recruitment' denir.
-daha berbat açıklanamazdı sanki. yine de şunu da belirtmek isterim ki; bu patern motor nöron ya da akson sayısını azaltan her durumda görülebilir. ister direk bir motor unit kaybı olsun, ister geçici bir kondüksiyon bloğu olsun-

- normal nerve conduction velocity
--- bilindiği üzere, iletim hızı ile oynamak nöronun çapı boyu gibi özelliklerinin dışında bilhassa myelin tabakasına atfedilen bir özelliktir. als in demyelinizan bir hastalık olmasından ziyade nöron kaybı ile ilerlediğini hala hatırlıyorsak eğer, hal-i hazırda telef olmamış nöronların canla başla, hiçbir şey olmamışçasına çalışacakları rahatlıkla söylenilebilir. ancak ayrıcı tanıda yer alan multifocal motor neuropathy with conduction block, isminden de anlaşılacağı üzere; iletim sistemi sorunsalı ihtiva eden bir rahatsızlık olması sebebi ile anormal ncv lere sebebiyet verebilir.

ve tabi ki ayrıcı tanı basamaklarının pek çoğu içi kullanılabilecek olan bir diğer teknoloji harikası mri ile; spinal kord a bası yapan bilimum patolojiler; beyin sapını gıdıklayan pek çok durum rahatlıkla görülebilir.

motor nöronları ilgilendiren bir hastalık olması sebebiyle; als kişinin mental durumunda herhangi bir değişikliğe sebep olmaz. belki de hastalığın en üzücü kısmı budur. zira als hastaları hastalığın basamaklarını büyük bir farkındalık hali ile yaşarlar.
özel bir durum olarak, bilhassa da familial tip als hastalarında görülen frontotemporal demans bu durumun istisnasıdır. 

göz kaslarının kontrolü, als te korunur. (göz kasları 3,4 ve 6. kafa çiftleri tarafından innerve edilmekte; ve bu sinirlerin hiçbirinin çekirdeği als in ilgi alanı içerisinde yer almamaktadır. ancak 20 yılı bulabilen hastalık seyrinde -hawking- göz kaslarının tutulumu mümkün olabilmektedir)

ms ten farklı olarak, als üriner inkontinansa sebep olmaz.

daha önce söz verdiğimiz üzere prognoz ve tedavi kısmına da bir miktar değinip; bu nadide konuyu artık noktalama zamanıdır.

als; kendisini taklit eden pekçok hastalıktan farklı olarak progresif karakterde bir hastalıktır. bir motor nöronda sıkıntı başlar ve diğerlerine atlayarak devam eder. 
12. kafa sinirini içeren durumlarda gag rafleksinin yitirilmesine bağlı olarak aspirasyonun her türlü komplikasyonuna sebebiyet verebilir. hastaların aspirasyon pnömonisinden kaybedilmesi, nadir görülen bir durum değildir.
bu sebeple, hastaların peg kullanması gerekebilir.
solunum ile ilgili kasların -diyafram ve intercostal kaslar- tabloya katılması ile birlikte zorlu vital kapasite ve inspiratuar basınç düşebilir.
bulbar başlangıçlı als te bu durum ekstremite tutulumundan önce dahi görülebilir. bu hastalarda bipap kulanılması gerekebilir.

hastalığın bilinen tedavisi yoktur. riluzol adlı antiglutaminerjik ajanın hastalığın seyrini yavaşlattığına dair rivayetler vardır. riluzol ün bu yeteneği, eksitatör bir nörotransmitter olan glutamat ın eksitatör toksik etkisini baskılamasından kaynaklanır.
-- bir nöron glutamat tarafından uyarıldığında, aksiyon potansiyeli oluşması için na/k ve ca pompları kullanılır. kısaca, bir hücrenin içerisinde fazlaca ca boca etmesi, mitokondrilerinde içinde yer aldığı bir süreci tetikleyerek söz konusu hücreyi apoptoza sürükler-

als hastalarında sıklıkla görülen kas krampları için ise phenytoin ve carbamazepine kullanılmaktadır.

başarılar dileriz.